KesihatanPerubatan

Tanda sejarah kes: contoh penulisan

Di Rusia, konsep "sejarah kes" telah diketahui seawal abad ke-18. Sejarah (Dari penghakiman Greek, keputusan.) - pendapat doktor: atas kesihatan pesakit, gejala penyakit ini, sebab-sebab, diagnosis, rawatan awal dan keputusannya. sejarah kes adalah perniagaan dokumen dokumen perubatan mandatori mengenainya dan akan dibincangkan dalam artikel ini, yang akan dipertimbangkan jenis, Syarat, penggubalan dan template.

jenis epicrisis

Pendapat mengenai hasil rawatan adalah apabila pesakit telah pulih dan dibenarkan keluar rumah dolechivatsya sejarah kes ini dipanggil - Pelepasan. Di dalamnya membuat cadangan untuk rawatan selanjutnya pesakit. Pada bedah siasat pesakit epicrisis mati, di mana punca kematian ditubuhkan. Pada tempoh tertentu semasa penyakit ini, biasanya sekali setiap 10-14 hari adalah satu sejarah kes tambahan, yang dinamakan - mercu tanda sejarah kes.

Sejarah penyakit ini dijalankan setiap hari. Pada hari ketiga penyakit ini atau jika pesakit berada di hospital selama lebih daripada sepuluh hari atau perlu memindahkan ke doktor lain, penuh dengan sejarah kes tanda tempat, yang menggambarkan keadaan pesakit, tujuan langkah perubatan diagnostik. huraian mungkin berbeza-beza bergantung kepada apa susulan dipenuhi, pada tahap pesakit penyakit, dipasang atau tidak didiagnosis.

syarat

  • Jika diagnosis tidak, dalam epicrisis membincangkan diagnosis andaian, langkah-langkah diagnostik untuk pengesahan.
  • Jika diagnosis sudah dipasang, ia menggambarkan peringkat penyakit ini, prognosis. Menerangkan aduan pesakit, makmal dan siasatan instrumental.
  • Kemudian peringkat epicrisis menerangkan keberkesanan rawatan, dos ubat-ubatan asas, perubahan dalam terapi. Ditentukan taktikal lagi rawatan pesakit.
  • Dalam perjalanan teruk penyakit ini, dokumen ini dibuat lebih kerap jika perlu.

utama

Malah, sejarah kes meringkaskan peringkat sejarah penyakit ini dan mencadangkan tindakan selanjutnya. sejarah kes - adalah keupayaan untuk berkongsi maklumat tentang pesakit di kalangan institusi perubatan. Terutamanya ketat ikut pemindahan data dari pesakit yang telah menemui batuk kering, kanser, penyakit mental, penyakit kelamin, penyakit kardio-vaskular.

contoh

Berikut adalah cara untuk melengkapkan sejarah kes mercu tanda - contoh penulisan.

20.03.11. K.D.A. pesakit, berumur 6 tahun, tempat kediaman telah disahkan menghidap sirosis hati. Telah dihantar ke jabatan gastroenterological daripada CSTO Moscow, di mana diagnosis yang tidak disahkan, transformasi urat portal, splenomegaly ditemui. Beliau telah dipindahkan ke Kementerian Pertanian №2 CSTO untuk pemeriksaan dan rawatan lanjut. Beliau dimasukkan ke 05.03.11. Satu keadaan tahap sederhana. hati yang aktif tidak ketara, limpa 6 cm. An. air kencing normal, en. Darah - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4.2, mp. - 70, formula dalam norma. B \ x darah - semua petunjuk adalah normal. UZGD: hati tanpa perubahan struktur yang ketara, dinding lembangan portal padat 108h60 mm, percambahan tisu penghubung, pankreas: 16h15h18 mm, limpa diperbesarkan, 124h46 mm. Transformasi vena portal. EGD: dalam c \ dan n 3 \ 3 4 urat esophageal ditentukan: 3,3,5,6 mm cyanotic, tegang, dengan pelbagai nod, dengan peralihan kepada satu set perut. Kesimpulan: EW 4 darjah. Gastro. CT angiografi: mesenterik unggul Vienna 8 mm, pengembangan intrahepatic hempedu saluran 5 dan 10 mm. diagnosis disahkan.

16.03.11g. Operasi "Semakan cawangan kiri vena portal dilakukan. Pembentukan splenitis-renal anastomosis sisi ke sisi. Ligation urat gonad kiri. " N / tempoh yang rumit oleh hak berat sebelah Lobar pneumonia. antibakteria dijalankan, terapi infusi. N / o kawalan (ke-3 p / malam): An. Air kencing - darah yang normal: HB - 118 Lake. - 7.6, er. - 4.4, mp. - 160, formula adalah OK. D \ x darah: protein - 62 g / l (normal 60) 35 Albumin (kadar 35 g / l), bilirubin 18.9 (biasanya 14 micromole / liter), ALT - 63 (kadar sehingga 45 IU / l), petunjuk lain adalah normal.

Ia dijadualkan pada 9-10 hari selepas pembedahan untuk membuang sesak, membuat EGD. Apabila dinamik positif bersedia untuk pelepasan.

Epicrisis (contoh di atas) dispensari pesakit

Ia adalah satu contoh pesakit epicrisis dipentaskan berbaring di hospital. Tetapi masih ada sejarah kes mercu tanda dispensari pesakit. Ini sejarah kes diperlukan untuk mengesan keberkesanan pemeriksaan perubatan pencegahan. pemeriksaan klinikal yang diperlukan untuk meningkatkan kesihatan penduduk, untuk meningkatkan kecekapan. Pemeriksaan klinikal sebagai orang yang sihat: wanita hamil, kanak-kanak, pelajar, kakitangan syarikat-syarikat dengan keadaan kerja berbahaya, orang dalam hubungan yang rapat dengan penduduk (pekerja-pekerja industri makanan, pekerja kesihatan, dan lain-lain), serta mengidap apa-apa penyakit.

peringkat pemeriksaan klinikal

  • Pemeriksaan klinikal termasuk 3 peringkat.
  • Ialah pemeriksaan rutin wajib di perusahaan atau peperiksaan dispensari (anak, pelajar) untuk menilai keadaan kesihatan, untuk mengenal pasti seawal mungkin apa-apa proses patologi.
  • Sentiasa menjalankan pengawasan orang, diambil atas sebab dispensari. Tempoh pemerhatian bergantung kepada jenis penyakit dan antara satu bulan hingga akhir hayat pesakit.
  • Analisis dispensari. Pada akhir setiap tahun, doktor yang merawat mengisi sejarah kes mercu tanda pesakit dalam dispensari. Beliau menyusun dalam dua salinan: satu dalam carta pesakit ambulatori, dan yang lain - pada borang khas, yang diberikan kepada pejabat statistik untuk pemprosesan berpusat bagi data pemeriksaan perubatan, yang menilai keberkesanannya.

template

Itulah yang harus menjadi sejarah kes mercu tanda: a template yang perlu wujud perkara-perkara seperti:

  • nama akhir, nama pertama, tarikh lahir, berapa tahun penuh, tempat kediaman.
  • Belum dibungkus diagnosis yang munasabah.
  • aduan pesakit.
  • Sejarah penyakit itu.
  • Keadaan awal pesakit.
  • Makmal dan ujian-ujian lain.
  • Berunding dengan pakar.
  • Apa rawatan telah dijalankan. Sama ada pencegahan penyakit telah dijalankan. Jika dilakukan apa-apa operasi, ia menggambarkan perjalanan operasi daripada ubat bius, perjalanan penyakit ini. Bagaimana mempunyai keadaan kesihatan pesakit, mengurangkan atau meningkatkan bilangan exacerbations sebagai berubah bilangan hari kecacatan.
  • Anggaran yang dilakukan (penambahbaikan, kemerosotan, tiada perubahan).

Epicrisis diberikan untuk menandatangani jabatan kepala poliklinik.

kesimpulan

Semua kanak-kanak perlu diperiksa oleh doktor setiap tahun, dan pada 1 tahun, berumur 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 dan 17 tahun dibawa dispensari Deeper. Pada 18 mercu tanda sejarah akan dibuat dalam terjemahan orang yang membesar di klinik kanak-kanak di kalangan orang dewasa.

Oleh itu, sejarah kes mercu tanda disusun untuk setiap orang, bermula dengan kelahirannya dan dokumen yang mengikat mana-mana orang, dalam bidang perubatan, ia disamakan dengan pasport. Menurut ia, belajar sejarah penyakit itu, dengan mana pesakit bertujuan bantuan perubatan.

Ia adalah bernilai mengatakan bahawa sejarah kes itu dipanggil "kad" rakyat, ia adalah dengan nama ini semua dihadapi.

Similar articles

 

 

 

 

Trending Now

 

 

 

 

Newest

Copyright © 2018 ms.atomiyme.com. Theme powered by WordPress.