ACS - sindrom koronari akut

IV Samorodskaya,

Profesor, Doktor Sains Perubatan

koronari akut
sindrom

pasukan pelbagai disiplin memutuskan

Menggunakan kaedah moden rawatan untuk sindrom koronari akut (ACS)
- tempoh menandakan mana-mana kumpulan tanda-tanda atau gejala-gejala klinikal
membolehkan disyaki akut infarksi miokardium (MI) atau tidak stabil
angina, memberikan harapan untuk pengurangan ketara dalam hospital
kematian dan meningkatkan prognosis dalam tempoh jangka panjang.

Beberapa tahun lalu, penyelidikan dan antarabangsa trend adalah
meringkaskan Scientific Society-Rusia Kardiologi dalam cadangan Rusia pada diagnosis
dan rawatan pesakit dengan infarksi miokardium dengan ST-segmen ketinggian (2007), tanpa ST ketinggian dan angina tidak stabil (2006). Pada tahun 2010, yang diterbitkan oleh syor itu Eropah
Society of Cardiology (ESC) pada pilihan kaedah revascularization miokardium, garis panduan kebangsaan bagi pengurusan pesakit dengan ACS di Australia
Britain, keputusan antarabangsa
sepakat mengenai pengurusan pesakit dengan ACS. pada tahun 2013
Jantung Amerika
Masyarakat (ACCF / AHA) telah dikemaskini
cadangan mengenai pengurusan pesakit dengan ACS
ST segmen ketinggian.  

Keputusan mengenai taktikal
pengurusan pesakit di ACS sebagai ketinggian yang demikian tanpa ST-segmen ketinggian tidak selalunya unik mudah, sering memerlukan penglibatan pelbagai disiplin
satu pasukan pakar berdasarkan garis panduan klinikal, perjalanan penyakit, usia pesakit, keadaan
peduli. Pada masa yang sama dalam semua pesakit yang disyaki ACS
mesti melaksanakan elektrokardiogram (jika tiada
perubahan atau data yang boleh dipersoalkan diperlukan berulang rakaman selang 15
-30 minit, bergantung kepada keadaan klinikal pesakit), dan mungkin tahap pengajian
untuk enzim jantung, penggunaan mandatori aspirin dipertimbangkan. dalam
Semua cadangan disukai teknik endovaskular
revascularization miokardium dalam kehadiran kakitangan yang berkelayakan yang berpengalaman.
terapi fibrinolytic (sebagai langkah pertama menyediakan penjagaan kepada pesakit dengan ACS dengan ST-segmen ketinggian) masih relevan dengan keadaan,
apabila ia adalah mustahil untuk melaksanakan stenting
untuk 120 minit selepas
berlakunya sakit (jika tiada kontra dan jika sejak sakit tidak lebih daripada
12 jam). Apabila ACS tanpa mengangkat fibrinolytic segmen ST
terapi tidak ditadbir.

Jika risiko serangan jantung dan / atau
komplikasi tinggi

peserta
mewujudkan nasihat profesional di Eropah, Amerika Syarikat percaya bahawa pelaksanaan
angiografi koronari dalam masa 2 jam dari saat kemasukan
adalah disyorkan jika pesakit dengan serangan angina pada latar belakang perubatan
merawat gejala berterusan atau berulang
angina diperhatikan perubahan segmen ST dinamik, menandakan pembangunan kerosakan
atau infarksi miokardium; hemodinamik
ketidakstabilan, aritmia ventrikular yang ketara. Persembahan angiografi (dengan berikutnya
revascularization) selama 24 jam selepas kemasukan pesakit ke hospital dengan ACS adalah disyorkan dalam kes tinggi
risiko infarksi miokardium, mengancam nyawa
komplikasi dan kematian. masa sama angiografi koronari adalah disyorkan dalam
Di mana perlu diagnosis pembezaan ACS dengan lain-lain
keadaan mendesak (embolisme pulmonari, membedah
aneurisme aortic). Dalam kes-kes sindrom koronari akut tanpa segmen ST lif berisiko rendah yang mengancam nyawa
komplikasi dan kematian sepanjang penginapan hospital
rawatan, tetapi berterusan gejala angina dan / atau iskemia teraruh
semasa ujian beban, angiografi koronari diikuti oleh revascularization di
perlu dan mungkin ia adalah dinasihatkan untuk menjalankan dalam tempoh yang diberikan
dimasukkan ke hospital dalam masa 72 jam selepas kemasukan. dalam
jika pesakit dimasukkan ke kemudahan perubatan, di mana ia adalah mustahil
melakukan angiografi koronari, ia dipindahkan ke hospital yang sesuai (cth
Vascular serantau Pusat).

bersama-sama
dianggap stenting taktik (stent ubat bersalut
atau tidak bersalut) dengan tromboekstratsiey arteri berkaitan infarct (pada
perlu), manakala ACS c lif
segmen ST
tanpa mengambil kira pelaksanaan dan kesan terapi fibrinolytic (mengikut
Cadangan daripada ACC 2013 selepas terapi fibrinolytic Adalah disyorkan untuk melakukan
FCT dan stenting tidak lebih awal daripada
2-3 jam). Jika c-segmen ketinggian sindrom koronari akut ST, kecuali infarct arteri, terdapat serius
stenoses dalam arteri lain, stenting kecemasan mereka dilakukan hanya
bagi mereka yang mempunyai kegagalan jantung yang teruk dan / atau kejutan kardiogenik. dalam lain
kes ditangguhkan stenting dilakukan - keperluan untuk dan masa
diputuskan selepas tekanan ujian sebelum dilepaskan pesakit dari
hospital. Menurut cadangan pakar dari Amerika Syarikat 2013, tanpa stent
salutan adalah sebaik-baiknya digunakan dalam kes-kes di mana pesakit mempunyai
penyakit dan keadaan dengan risiko yang tinggi pendarahan, kebarangkalian tinggi,
bahawa pesakit tidak mematuhi dalam masa setahun selepas regimen antiplatelet dual
terapi, dan ia mungkin melakukan pembedahan berikutnya
operasi. Tambahan pula, cadangan menunjukkan bahawa c-segmen ketinggian ACS ST stenting selepas 24 jam dari masa yang
Pembangunan tidak ditunjukkan dalam kes 1-2 lesi vaskular dalam ketiadaan
tanda-tanda pemeliharaan iskemia miokardium. Dalam kes-kes yang jarang berlaku (di bawah tertentu
keadaan) dilakukan angioplasti.

Keputusan tentang kaedah revascularization pada pesakit dengan sindrom koronari akut tanpa segmen ST naik, dan di ACS c ST segmen ketinggian, tetapi jika tiada
penyempitan tempatan koronari arteri koronari, pasti "bersalah" dalam
ACS atau mempunyai penyakit multivessel, di mana pelaksanaan
Stenting segi teknikal mustahil atau risiko yang melebihi kapasiti
manfaat yang diterima oleh beberapa pakar (pakar bedah jantung,
pakar kardiologi, pakar dalam bidang
diagnosis dan rawatan endovaskular) dengan
klinikal, penilaian data angiografi rizab aliran pecahan,
dijangka prognosis jangka panjang.

sokongan ubat
semestinya

Apabila ACS dengan ST segmen ketinggian ramai pakar percaya bahawa taktik semasa pesakit dalam
Ia sebahagian besarnya bergantung kepada sistem kesihatan negara
(Wilayah) untuk melaksanakan campur tangan endovaskular utama (tanpa terlebih dahulu
trombosis) untuk 2 jam di pembangunan gejala klinikal pesakit.

Jika ia dijangka bahawa masa dari kenalan pertama dengan pesakit
kakitangan perubatan sebelum melaksanakan angiografi koronari akan menjadi lebih daripada 2
jam, pesakit
(Jika tiada kontra) mesti melaksanakan trombosis dengan
penghantaran berikutnya ke klinik untuk angiografi berbayar dan revascularisation
infarksi dalam 3-24 jam. Dalam kes tersebut, jika latar belakang trombosis
ST segmen ketinggian mengekalkan lebih daripada 50% daripada tahap dan / atau retrosternal awal
sakit, pesakit menunjukkan angiografi kecemasan koronari. Jika berjaya,
trombosis angiografi koronari dan revascularization (jika dinyatakan) boleh
dilakukan dalam tempoh 24 jam. Cadangan-cadangan yang menyatakan bahawa
revascularization boleh meningkatkan prognosis dan pelaksanaannya melalui 24-60
jam selepas bermulanya gejala klinikal, tetapi hanya dalam kes-kes di mana
Terdapat angina berulang dan / atau iskemia miokardium dikesan semasa
kajian instrumental.

keluar
Bergantung kepada jenis ACS dan kaedah revascularization adalah wajib
sokongan dadah, yang merangkumi antiplatelet,
terapi antiplatelet, terapi beta-blockers, perencat angiotensin menukar
enzim, statin. Terapi ubat-ubatan diselaraskan secara individu
Bergantung kepada bentuk ACS keterukan, kehadiran soputsvuyuschie patologi. yang
Penerbitan ini akan memberi tumpuan hanya pada terapi antiplatelet,
kaedah mengiringi revascularization miokardium.

Segmen ketinggian ACS tanpa S T

yang
kes-kes seperti kaedah revascularization endovaskular
dilantik sebagai "double 'terapi antiplatelet yang termasuk oral
asid acetylsalicylic (ASA) dan clopidogrel (atau prasugrel atau
ticagrelor). ASA ditugaskan untuk pertama menerima 150-300 mg (250-500 mg atau dalam bentuk
di / dalam bolus) diikuti dengan dos 75-100 mg / hari loading dos
600 mg clopidogrel (sebagai seawal mungkin) diikuti oleh pentadbiran 75
mg / hari untuk 9-12 bulan prasugrel - 60 mg loading dos, diikuti oleh
mengambil 10 mg / hari, atau ticagrelor - 180 mg dos loading, diikuti oleh
mengambil 90 mg 2 kali sehari. Tanda-tanda untuk kegunaan selanjutnya
inhibitors GPIIb-IIIa dianggap sebagai berisiko tinggi trombosis intracoronary dalam pesakit yang menjalani angioplasti dan / atau stenting
arteri koronari.

yang
cadangan NICE (UK) menyatakan bahawa
Pesakit yang mempunyai risiko tinggi mengalami kejadian kardiovaskular (unjuran 6 bulan
kematian daripada 3%) dan tertakluk kepada angiografi koronari dan revascularization
dalam masa 96 jam dari masa rutin kemasukan yang ditunjukkan
pelantikan eptifibatide atau tirofiban. Abciximab dilantik sebagai terapi,
disertakan revascularization endovaskular jika tiada
Keupayaan untuk menetapkan perencat lain GPIIb-IIIa. Perlu diingatkan bahawa dalam
Tidak seperti bimbingan NICE (UK) cadangan
Persatuan Eropah Cardiology "Pilihan" diberikan abciximab (Gred
tanda-tanda yang I), pada masa yang sama untuk eptifibatide
atau tirofiban Set Kelas IIa.

Pilihan dan dos
anticoagulants untuk melaksanakan angiografi
revascularization pada pesakit tanpa ACS
mengangkat segmen ST ditentukan berdasarkan
Stratifikasi risiko komplikasi trombotik, iskemia dan pendarahan. Pada risiko yang tinggi
peristiwa-peristiwa iskemia (contohnya, apabila ketidakstabilan hemodinamik refraktori mengancam nyawa aritmia) Pesakit
dihantar terus dengan X-ray dan ia diberikan
heparin unfractionated (UFH) sebagai / dalam bolus 60 U / kg dengan berikutnya
infusi semasa revascularization sempena dua
terapi antiplatelet. Berisiko tinggi pendarahan boleh digunakan
monoterapi bivalirudin bolus sebanyak 0.75 mg / kg diikuti oleh penyerapan 1.75
mg / kg / jam. Bagi pesakit dengan risiko purata peristiwa-peristiwa iskemia (contohnya,
hemodynamics stabil, tetapi ujian troponin yang positif, kambuh
angina, perubahan dinamik dalam segmen ST), yang dijadualkan untuk prosedur invasif 24-48
jam selepas pilihan rawatan wujud sebelum angiografi koronari
dirancang revascularization miokardium endovaskular:

• Bagi pesakit <75 tahun

heparin Unfractionated 60 U / kg dalam bentuk pada / dalam bolus,
kemudian infusi di bawah kawalan masa tromboplastin separa diaktifkan
(APTT) atau enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 sehari atau Fondaparinux 2.5 mg / hari
Bivalirudin subcutaneously atau 0.1 mg / kg sebagai / dalam bolus yang diikuti oleh infusi
0.25 mg / kg / jam

• Bagi pesakit ≥75 tahun

heparin Unfractionated 60 U / kg dalam bentuk pada / dalam bolus,
kemudian infusi bawah kawalan APTT

Atau enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
hari Fondaparinux atau 2.5 mg subcutaneously / hari atau Bivalirudin 0.1 mg / kg sebagai
I / bolus diikuti oleh penyerapan 0.25 mg / kg / jam.

dalam
pesakit yang berisiko rendah kejadian kardiovaskular (tanpa meningkatkan
troponin dan ST perubahan segmen), lebih konservatif dirancang
rawatan dan fondaparinux diberikan (2.5 mg / hari subcutaneously) atau enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 kali sehari dalam pesakit ≥75 tahun - 0.75 mg) dan heparin unfractionated (60 U / kg
seperti dalam / bolus, diikuti dengan kemasukan di bawah kawalan aPTT).

ACS dengan ST segmen ketinggian  

dalam ini
keadaan klinikal diberikan sebuah "double" terapi antiplatelet ACK (150-300 mg secara lisan atau
250-500 mg sebagai / dalam bolus diikuti oleh pentadbiran 75-100 mg / hari) dan prasugrel
(60 mg loading dos diikuti oleh pentadbiran 10 mg / hari), atau ticagrelor (memuatkan dos 180 mg
diikuti oleh pentadbiran 90 mg 2 kali sehari) atau clopidogrel (memuatkan dos 600
diikuti oleh pentadbiran
75 mg / hari). Cadangan Persatuan Eropah Cardiology mengatakan bahawa
prasugrel dan ticagrelor clopidogrel lebih berkesan dari segi mengurangkan
kekerapan digabungkan titik hujung iskemia dan stent trombosis pada pesakit
MI ketinggian ST, dan ia tidak meningkatkan risiko
pendarahan yang teruk. Menurut cadangan ASS 2013 tidak prasugrel
Ia disyorkan untuk pesakit
sejarah strok atau TIA. Sekiranya sebelum Pemberian
institusi perubatan untuk melaksanakan angiografi koronari dan stenting pesakit
fibrinolysis telah dilakukan dan ia adalah kurang daripada 24 jam dan bagi tempoh yang sama tidak digunakan
clopidogrel (prasugrel), maka clopidogrel loading dos 300 mg,
Prasugrel ialah 60 mg.

Berisiko tinggi
trombosis intracoronary, bersama-sama dengan terapi antiplatelet dual
Ia mengesyorkan penggunaan perencat GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus 0.25 mg / kg diikuti oleh penyerapan 0,125 mg / kg / min untuk
tahap maksimum 10 mg / min selama 12 jam.). Pada masa ini tidak ada
muktamad bukti kecekapan GPIIb-IIIa inhibitors apabila digunakan dalam
Prehospital atau sebelum catheterization.

sebagai
UFH terapi pencegahan penggumpalan darah digunakan (dalam / dalam bolus 60 U / kg dalam kombinasi dengan perencat GPIIb-IIIa atau / bolus 100 U / kg tanpa
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin sebagai monoterapi bukannya UFH dalam kombinasi dengan perencat GPIIb-IIIa seperti yang disyorkan oleh ACC 2013
Ia disyorkan untuk pesakit berisiko tinggi pendarahan utama (bolus sebanyak 0.75 mg / kg diikuti oleh penyerapan 1.75
mg / kg / jam); Pada masa yang sama, fondaparinux tidak digalakkan kerana risiko yang tinggi
kateter trombosis.

Menurut kenyataan itu mengikuti dari
hospital dual terapi antiplatelet digunakan sekurang-kurangnya 12 bulan.

Perhatian khusus harus diberikan kepada gabungan
clopidogrel dan pam proton inhibitors, biasa digunakan untuk mencegah
pendarahan gastrousus. Menurut jumhur kumpulan kerja untuk mencegah trombotik
dan komplikasi berdarah ICSI digabungkan penggunaan ubat-ubatan kepada pesakit
risiko yang rendah GI pendarahan tidak ditunjukkan, penggunaan serentak mereka perlu individu atas dasar
dengan mengambil kira manfaat dan risiko. sahaja
ubat PPI dari kumpulan - pantoprazole - bukan "pesaing" klopidoglelya
untuk isoenzyme CYP2C19. Sebaliknya
tiada ujian klinikal yang berkualiti tinggi menilai kesan sendi
memohon pantoprazole dan clopidogrel
untuk mengurangkan risiko kardiovaskular dan berdarah
komplikasi. Alternatif PPI mungkin H2 penghalang reseptor - famotidine, ranitidine.

ubat rutin
terapi

Beta-blockers yang diberikan dalam tempoh 24 jam dari masa daripada semua pesakit ACS
jika tiada kegagalan jantung dengan sindrom output rendah,
kejutan kardiogenik dan kontra standard dengan penggunaan kumpulan dadah.
penghalang kemasukan beta berterusan sepanjang tempoh dimasukkan ke hospital dan selepas
kenyataan.
perencat ACE dilantik
Semua pesakit dengan infarksi miokardium anterior, pelemparan pecahan kurang daripada 40% jika tiada
kontra. Jika terdapat kontra untuk perencat ACE adalah blockers digunakan
angiotensin II reseptor. antagonis
aldosterone ditunjukkan dalam pesakit dengan kegagalan jantung gejala
dan / atau kehadiran diabetes. Penggunaan yang berpanjangan semua statin ditunjukkan
pesakit dengan ACS (kontra).